Sexta, 19 de junho de 2015
Do STJ
Ao negar recurso da Omint Serviços de Saúde Ltda., a
Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou o entendimento
de que o home care – tratamento médico prestado na residência do
paciente –, quando determinado pelo médico, deve ser custeado pelo plano de
saúde mesmo que não haja previsão contratual. Esse direito dos beneficiários
dos planos já está consolidado na jurisprudência das duas turmas do tribunal
especializadas em matérias de direito privado.
A empresa recorreu contra decisão do Tribunal de Justiça do
Rio de Janeiro (TJRJ) que a obrigou a custear o tratamento domiciliar de um
portador de doença obstrutiva crônica e ainda manteve indenização de danos
morais fixada em primeira instância. O home care foi a forma de
tratamento prescrita pelo médico até que o paciente possa caminhar sem auxílio
da equipe de enfermagem.
A Omint alegou que não poderia ser obrigada a custear
despesas de home care, pois o serviço não consta do rol de coberturas
previstas no contrato.
O relator, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, disse que o
contrato de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas
não pode restringir a modalidade de tratamento para as enfermidades cobertas.
Confirmando a decisão da Justiça fluminense, o ministro
afirmou que o serviço de home care é um desdobramento do atendimento
hospitalar contratualmente previsto. Ele lembrou que o tempo de internação não
pode ser limitado, conforme estabelece a Súmula 302 do STJ.
Custo
Sanseverino destacou que o serviço de home care,
quando necessário – como no caso analisado –, é menos oneroso para o plano de
saúde do que a internação em hospital.
Além disso, a alegação da ausência de previsão contratual
não beneficia à Omint, segundo o relator, porque, na dúvida sobre as regras
contratuais, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao segurado que faz
um contrato de adesão. É o que preveem o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor e
o artigo 423 do Código Civil.
Seguindo essas regras, o relator reconheceu que é abusiva a
recusa do plano de saúde a cobrir as despesas do serviço de home care,
que no caso é imprescindível para o paciente. Mesmo se houvesse exclusão
expressa dessa cobertura no contrato, ele afirmou que tal cláusula seria
abusiva.
Dano moral
Ao condenar o plano de saúde, a Justiça do Rio concedeu
indenização por danos morais ao paciente, fixada em R$ 8 mil. A Omint contestou
a indenização, mas o STJ não pôde examinar a questão porque não houve indicação
do dispositivo de lei que teria sido violado pelo TJRJ ao manter os danos
morais impostos em primeiro grau.
Mesmo assim, Sanseverino afirmou que a mera alegação de que
o pedido de danos materiais foi negado não afasta necessariamente os danos
morais. Sobre o valor, ele disse que era bastante razoável, inclusive abaixo da
quantia que o STJ costuma aplicar em situações análogas.
Leia o voto do relator.