Do TJDF
O juiz do 2º Juizado Especial Cível de
Brasília julgou procedente o pedido da autora e condenou a Bradesco
Saúde a reembolsar os danos materiais causados pela negativa de
cobertura de exame de cápsula endoscópica, no valor de R$ 6.200,00, e
pagamento de R$ 5 mil a título de danos morais.
A autora ajuizou ação na qual alegou
que teve o pedido de cobertura do exame de cápsula endoscópica negado, e
que a empresa seria reincidente na prática abusiva, pois a autora já
teve ganho de causa, transitado em julgado, contra a própria Bradesco
Saúde, referente ao mesmo exame, e assim, pleiteou o reembolso dos
valores gastos com o exame e indenização por danos morais.
Em audiência de conciliação, a empresa
não apresentou proposta de acordo e optou por apresentar defesa, na qual
alegou, em resumo, que o contrato não cobria o referido exame, bem como
não estaria descrito no rol de procedimentos da Agência Nacional de
Saúde, o que afastaria a responsabilidade da empresa.
O magistrado registrou que: “No caso,
restou inequívoca a relação contratual entre as partes e a necessidade
de realização do exame prescrito à autora, para o tratamento de sua
doença (ID4171348- Pág. 3). Conquanto as teses defensivas suscitadas, o
certo é que a ré deixou de comprovar fato impeditivo, modificativo ou
extintivo do direito reclamado (art. 373, II, do CPC) e, portanto,
forçoso concluir que a cobertura securitária pleiteada é legítima.
Importa ressaltar que a lista de procedimentos da Agência Nacional de
Saúde? A ANS é elucidativa e não taxativa, assim como as diretrizes
fixadas para utilização, pois apenas garante cobertura mínima
obrigatória, não excluindo procedimento não relacionado, notadamente
quando atestada a importância do exame prescrito. Por certo, a operadora
do plano de saúde não está autorizada a estabelecer o tratamento a ser
dispensado para a cura de doenças, não podendo o segurado, por força de
interpretação legal limitativa, deixar de receber o tratamento
necessário, segundo a prescrição de seu médico(...). Portanto, legítimo o
direito da autora ao reembolso integral do valor pago (R$6.200,00),
indicado na nota fiscal inserida (ID4171365- Pág. 1). No tocante ao dano
moral, a incerteza do amparo material contratado agregou sofrimento
desnecessário à segurada, sendo certo que a conduta omissiva e
defeituosa da ré atingiu direito de personalidade, passível de
indenização. É que a saúde, como bem extraordinariamente relevante à
vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à
condição de direito fundamental do homem. Assim, a assistência à saúde
prestada pela livre iniciativa é de relevância pública e, caso não
promova ao segurado o amparo material contratado, fere direito
fundamental à vida e à dignidade humana”.
