Segunda, 1 de março de 2013
Do TJDF
O 7º Juizado Cível de Brasília condenou a Fundação
Assefaz a pagar indenização ao filho de uma paciente que teve negada a
realização de exame médico durante tratamento de neoplasia, bem como
restituir a quantia paga pelo mesmo. A Assefaz recorreu, mas a sentença
foi mantida pela 1ª Turma Recursal do TJDFT.
O autor conta que a paciente era conveniada da ré e que, pelo fato de
encontrar-se em tratamento de neoplasia (câncer) na cauda do pâncreas,
teve recomendação médica para realizar um exame denominado "Pet Scan".
Relata que, diante da negativa da demandada, foi obrigado a desembolsar a
quantia de R$ 2.900,00 para a realização do aludido exame, motivo pelo
qual pede a devolução da referida quantia e o pagamento de reparação por
danos morais.
"Incontroverso o abuso da conduta da administradora do plano de
saúde, que se recusou a promover autorização prévia e correspondente
cobertura de despesa médico-hospitalar, sob o fundamento de que se cuida
de técnica não aprovada ou não analisada pela Agência Nacional de
Saúde, referente ao exame Pet Scan", diz o juiz. Ele acrescenta que
"havendo previsão, no contrato de plano de saúde firmado entre as
partes, para cobertura da doença de que padece o segurado, não assiste à
administradora do plano de saúde o direito de limitar o tratamento aos
métodos convencionais, se há metodologia mais moderna ao tempo de sua
realização".
Ainda de acordo com o magistrado, "a recusa indevida de autorização
para exame e tratamento de doença contratualmente coberta pelo contrato,
afetou, de forma desproporcional, a paz e a tranquilidade da paciente
segurada, a qual faleceu no curso do processo, presumindo-se o
desassossego experimentado pela autora, o que ultrapassa os desgostos
dos meros descumprimentos contratuais; atingindo, na hipótese
concretizada, a dimensão para a compensação moral buscada."
Em sede recursal, a Turma registrou, ainda, que a Lei n. 9.656/98,
que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde,
especialmente os artigos 10 e 12, ao instituir o plano-referência de
assistência à saúde, determina que sejam cobertos os exames reputados
necessários a diagnóstico e tratamento, e que "a eleição do exame
adequado ao diagnóstico e tratamento preciso de doença é do médico e não
do plano de saúde, sendo claramente abusiva a injustificada prática da
apelante". Por fim, anotou ser passível a reparação para aqueles que
sofrem dano morais de forma reflexa, como no caso dos herdeiros que
sofreram, juntamente com sua mãe (falecida), a negativa de cobertura de
exame pelo plano de saúde.
Diante disso, os julgadores acolheram a pretensão autoral quanto à
restituição da quantia de R$ 2.900,00, bem como mantiveram a condenação
imposta, consoante no pagamento de R$ 5.000,00 a título de reparação por
danos morais.
