Quinta, 14 de março de 2013
Do TJDF
A 2ª Turma Cível do TJDFT, em grau de recurso, condenou a
Sul América Seguros a indenizar em R$ 10 mil, por danos morais, uma
segurada que necessitava de autorização para realizar cirurgia
bariátrica. No entendimento do colegiado, “a demora para autorizar a
cirurgia bariátrica necessária para a manutenção da saúde da segurada é
ato ilícito passível de indenização, pois ultrapassa o mero
aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual”.
A autora ingressou com ação de obrigação de fazer com pedido liminar
cumulado com pedido de indenização alegando que aderiu ao plano de saúde
da requerida em junho de 2010 e que cumpriu o prazo de carência para o
procedimento. Afirmou ser portadora de enfermidade grave, diagnosticada
como obesidade mórbida, grau III. O médico responsável por seu
tratamento requereu autorização da Sul América para a cirurgia
Gastroplastia a Fobi-Capella, tendo em vista as co-morbidades que a
acometem e a não solução da obesidade com outros tratamentos clínicos.
Ainda segundo a autora, mesmo com a indicação médica e tendo cumprido
todos os requisitos da Agência Nacional de Saúde - ANS para a
realização do procedimento, a seguradora se negou a autorizá-lo, motivo
pelo qual decidiu recorrer à Justiça.
Em contestação, a Sul América defendeu que a cirurgia deve ser o
último recurso para portadores de obesidade mórbida, já que se trata de
procedimento irreversível, com técnicas invasivas que causam lesões
permanentes ao sistema digestivo do paciente, acarretando necessidade de
acompanhamento médico e nutricional constantes, somando-se ainda os
riscos inerentes a qualquer cirurgia. Sustentou também que a autorização
do procedimento com finalidade estética ou social viola os artigos 757 e
760 do Código Civil e que a recusa não caracterizaria conduta abusiva,
porque respeitou as condições gerais da Apólice firmada livremente entre
as partes.
Na 1ª Instância, a juíza da 1ª Vara Cível do Gama concedeu a liminar
pleiteada e determinou a realização da cirurgia às expensas da
seguradora. No entanto, no mérito a magistrada julgou improcedente a
indenização por danos morais.
Ao analisar o recurso das partes, a Turma manteve a sentença quanto à
obrigatoriedade do plano de arcar com os custos da cirurgia e a
reformou em relação ao pedido indenizatório.
De acordo com o relator, a Resolução 1.766/05, do Conselho Federal de
Medicina, determina que a cobertura do tratamento cirúrgico da
obesidade mórbida será obrigatória para: “a) segurados com índice de
massa corpórea igual ou superior a 40 kg/m²; b) segurados com IMC maior
que 35 kg/m2 e co-morbidades (doenças agravadas
pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz)
que ameacem a vida, tais como diabetes, apnéia do sono, hipertensão
arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras”.
A decisão colegiada foi unânime.
