Terça, 22 de maio de 2012
Do TJDF
Plano de Saúde é condenado a autorizar procedimentos de cirurgia na coluna
A Sulamérica Saúde S/A foi condenada a autorizar todos os
procedimentos requisitados por médico assistente para realização de
cirurgia na coluna de paciente. A decisão foi da juíza da 23ª Vara Cível
de Brasília.
O paciente é portador de doença degenerativa da região cervical da coluna vertebral, o que lhe provoca severas dores, que não mais vêm sendo amenizadas por medicamentos. Segundo os médicos, a cirurgia é inevitável, tendo sido marcada em caráter de urgência, havendo necessidade de equipamentos e materiais cirúrgicos próprios.
O paciente solicitou autorização para a cirurgia, mas foram negados dois procedimentos, um "kit de monitoração medular e sonda agulhada ultraflexível estimuladoras monopolar de ponta reta 45 mm", com a justificativa de ausência de subsídios técnicos.
Apesar de, no contrato firmado com a Sulamérica, o paciente ter optado pela adesão ao Plano Especial e, ainda, à normatividade da ANS, que prevê a cobertura pretendida pelo requerente.
Diz a sentença que "de acordo com o art. 35-C da Lei n. 9.656/98, não pode haver qualquer tipo de restrição quando a cobertura apresenta-se imprescindível para a realização de procedimento médico-cirúrgico em caráter emergencial".
Além disso, "incumbia à Sulamérica fazer prova das razões utilizadas para a recusa da autorização, do que não se desincumbiu, contudo. A mera alegação de que não há subsídios técnicos é inservível, merecendo demonstração da razão pela qual não são suficientes os subsídios e, mais, comprovação de que outros equipamentos/materiais/procedimentos são aptos a provocar os mesmos resultados em favor da sobrevida digna do autor".
Cabe recurso da sentença.
O paciente é portador de doença degenerativa da região cervical da coluna vertebral, o que lhe provoca severas dores, que não mais vêm sendo amenizadas por medicamentos. Segundo os médicos, a cirurgia é inevitável, tendo sido marcada em caráter de urgência, havendo necessidade de equipamentos e materiais cirúrgicos próprios.
O paciente solicitou autorização para a cirurgia, mas foram negados dois procedimentos, um "kit de monitoração medular e sonda agulhada ultraflexível estimuladoras monopolar de ponta reta 45 mm", com a justificativa de ausência de subsídios técnicos.
Apesar de, no contrato firmado com a Sulamérica, o paciente ter optado pela adesão ao Plano Especial e, ainda, à normatividade da ANS, que prevê a cobertura pretendida pelo requerente.
Diz a sentença que "de acordo com o art. 35-C da Lei n. 9.656/98, não pode haver qualquer tipo de restrição quando a cobertura apresenta-se imprescindível para a realização de procedimento médico-cirúrgico em caráter emergencial".
Além disso, "incumbia à Sulamérica fazer prova das razões utilizadas para a recusa da autorização, do que não se desincumbiu, contudo. A mera alegação de que não há subsídios técnicos é inservível, merecendo demonstração da razão pela qual não são suficientes os subsídios e, mais, comprovação de que outros equipamentos/materiais/procedimentos são aptos a provocar os mesmos resultados em favor da sobrevida digna do autor".
Cabe recurso da sentença.
Nº do processo: 2012.01.1.029231-7
