Terça, 26 de novembro de 2013
Do TJDF
A Juíza da 3ª Vara Cível de Brasília julgou procedente o
pedido de segurado para condenar a Unimed a pagar R$ 70 mil a título de
ressarcimento das despesas médicas, com colocação de stent e
angioplastia e a pagar R$ 10 mil a título de indenização por danos
morais.
De acordo com o requerente, no mês de maio de 2011, pretendendo
realizar implante dentário, o segurado realizou exames cardiológicos
para avaliação de risco cirúrgico, sendo identificada uma estenose
severa da artéria carótida interna direita. Em consequência foi
submetido a angiografia cerebral, tendo sido identificadas anomalias
cardiológicas. Em virtude do diagnóstico, seu médico solicitou
autorização para realização de tratamento endovascular. No entanto, a
Unimed negou autorização sob o fundamento de ausência de cobertura
contratual para prestador de alto custo, sendo o requerente encaminhado
para a rede básica, para o Hospital das Forças Armadas. Contudo, no
hospital não havia médico disponível para realização do exame, vez que o
retorno do especialista ocorreria quase um mês após o diagnóstico de
seu estado de saúde. Ante a urgência de seu quadro clínico, custeou os
procedimentos, os quais totalizaram R$ 70.249,17.
Segundo a Unimed, não houve negativa em cobrir o procedimento. O
médico deixou de apresentar justificativa médica detalhada quanto à
necessidade de realização do procedimento, descumprindo orientações da
ANS e CFM. Os procedimentos tinham caráter eletivo, e não emergencial. O
plano alegou inexistência de obrigação legal ou contratual de custeio
de procedimento eletivo em hospital não credenciado para a modalidade de
plano contratada. Subsidiariamente, requereu o reembolso dos valores
conforme a tabela de referência do plano de saúde. Negou a ocorrência de
danos morais e requereu a sua fixação, subsidiariamente, conforme o
princípio da razoabilidade. Por fim, requereu a improcedência do pedido
inicial e protestou pela produção de provas.
“Indevida, portanto, a negativa de liberação imediata dos
procedimentos emergenciais solicitados. (...) O contexto probatório dos
autos evidencia que o requerente se encontrava em risco de vida, haja
vista estenose severa de 80% na artéria carótida interna direita e
oclusão da artéria vertebral direita. O médico do requerente
fundamentou, de forma técnica, justificada e clara, o risco de isquemia
cerebral, com consequente risco de vida. No presente caso, ao revés, o
requerente arcou com os custos dos procedimentos em virtude de indevida
negativa de liberação de procedimento, devendo a devolução dos valores
pagos pelo beneficiário ser integral. O pagamento sequer deveria ter
sido feito pelo requerente, uma vez que ao plano de saúde incumbia
providenciar os procedimentos emergenciais”, decidiu o magistrado.
