Terça, 19 de setembro de 2017
Da Abrasco
Associação Brasileira de Saúde Coletiva
Por
I – Projeto e frente política em defesa do SUS:
A consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) depende da
constituição de um Bloco Político capaz de renovar e de dar
continuidade aos movimentos sociais em defesa da vida.
A incorporação das diretrizes do SUS à Constituição de 1988
possibilitou o desenvolvimento de uma nova política de saúde no Brasil.
Esta mudança foi inspirada nas experiências dos sistemas universais e
públicos de saúde. Estes sistemas foram parte fundamental de reformas
sociais implementadas, ao longo do século XX, em vários países,
objetivando o estado de bem-estar. Tanto a inscrição na Constituição do
direito universal à saúde, quanto o início da implementação do SUS
deveram-se a uma conjugação favorável de fatores de ordem política.
Dentro da luta pela democratização e contra a ditadura militar ao longo
dos anos setenta e oitenta, organizou-se também um influente movimento
sanitário que adotou o SUS como sua estratégia mais geral. Entretanto,
ao longo dos anos noventa e da primeira década do terceiro milênio, a
progressiva implementação do SUS dependeu basicamente de ações internas
às instituições. Mudanças por dentro do aparelho de Estado, um Estado
ampliado é importante reconhecer, já que a criação de arranjos de
controle social e de gestão participativa trouxeram para o interior das
organizações públicas a disputa entre diversos projetos, entre
diferentes interesses e múltiplos atores sociais. É importante
reconhecer que nesta dinâmica participativa os partidos políticos,
governantes, setores da burocracia e intelectuais tiveram maior
influência do que a representação da sociedade civil ou dos usuários, em
particular.
Entretanto, não se deve subestimar a importância de movimentos
sociais específicos da área da saúde na implementação do SUS, pois
graças a eles foram sendo possível implementar novas políticas e novos
programas. Este foi o caso da reforma psiquiátrica, do movimento pró
humanização, de luta contra a AIDS, a favor da Estratégia de Saúde da
Família e pela Educação em Saúde, entre outros. Este ciclo de lutas
produziu mudanças na cultura e na prática do SUS, gestando-se novos
valores e conceitos sobre maneiras para se assegurar o direito à saúde.
Em geral, estes movimentos aglutinaram profissionais com visão crítica e
camadas populares diretamente interessadas no enfrentamento de alguns
problemas de saúde. Estes movimentos encontraram apoio em distintas
entidades, associações acadêmicas e políticas, como Centro Brasileiro de
Estudos da Saúde – CEBES, Associação Brasileira de Saúde Coletiva –
Abrasco, entre outras, e lograram influenciar políticas e modos de
atuação em municípios, reformas locais que produziram “efeito
demonstração” e pressão para que Secretarias de Estados e o Ministério
da Saúde as adotassem como estratégias para todo o SUS.
Muito se tem conseguido por meio dessa dinâmica política, no entanto,
ela não foi forte o suficiente para superar o financiamento
insuficiente do SUS, para dar prosseguimento à reforma do modelo de
gestão e ainda assegurar atendimento integral ao conjunto dos
brasileiros. Apesar desta reforma parcial, hoje, há um SUS “realmente
existente”, com imensos problemas de acesso e de efetividade em seu
funcionamento, mas, que também constituiu uma rede de serviços
necessária e indispensável para a maioria dos brasileiros. Apesar do
contexto político e econômico pouco favorável às políticas públicas em
geral, a própria existência do SUS é um poderoso elemento a ser
considerado para sua própria defesa. O desmonte do SUS produziria a
barbárie sanitária, havendo, portanto, grande potencial de armar-se
resistência popular contra eventuais retrocessos e contrarreformas.
Setores da elite dominante tem insistido em argumentos sobre o
“anacronismo” do SUS. Apontam como solução a racionalidade do mercado,
tanto a compra de serviços ao setor privado, quanto a privatização ou
mercantilização do pedaço público do SUS. Este ensaio defende o oposto,
aposta na reformulação do modelo público de gestão e não na expansão de
cobertura pelo setor privado.
A defesa do SUS depende da constituição de uma Frente Política com um projeto que aponte mudanças em três direções:
• Garantir financiamento adequado para o SUS e para outras políticas públicas.
• Realizar ampla reforma do modelo de gestão pública, avançando no sentido de torná-la republicana e democrática.
• Consolidar e estender modelo de atenção inspirado na tradição consolidada dos sistemas nacionais e públicos de saúde.
II – Apontamentos sobre a luta pelo financiamento do SUS e das políticas públicas:
A luta por maior orçamento para o SUS precisa estar imediatamente
articulada com a destinação destes novos recursos. Precisa realizar-se
dentro de um Projeto, de um Plano, que indique prioridades para
aplicação do orçamento público. O modelo de financiamento precisa ser
discutido junto com o modelo de atenção.
O discurso centralmente financeiro e vazado em jargão técnico é
necessário e fundamental para viabilizar novos projetos de lei, novas
normas e para a definição de um novo padrão de utilização do orçamento
público. Entretanto esta modalidade de argumentação não tem conseguido
sensibilizar a opinião pública. Alterar este discurso exigirá um esforço
das direções do movimento, de intelectuais, de associações de
profissionais e de usuários para relacionar problemas de saúde com
estratégias para enfrentá-los, bem como ligar corte de recursos com
danos à saúde.
Grande parte do esforço dos defensores do SUS para superar o
subfinanciamento tem se se concentrado na busca por novas fontes de
receita. Parece-me que seria igualmente relevante discutirmos o padrão
de uso do orçamento público. Estima-se que nos últimos cinco anos o
denominado “desenvolvimentismo”, por meio de isenções fiscais, repasses
direto do orçamento público e financiamentos subsidiados para o grande
capital tenha gastado (perdido?) quinhentos e cinquenta bilhões de
reais. Montante maior do que aquele investido pela União no SUS durante o
mesmo período. Estima-se que o Brasil tem gastado 7,0% do PIB com o
rentismo, juros da dívida interna. Note-se que que este valor é retirado
do orçamento público. O SUS tem recebido apenas 3,7% do PIB. Além do
mais há as isenções de imposto de renda para gastos privados em saúde,
educação, que poderiam ser revogadas e o montante de recursos destinados
ao SUS. O sistema de saúde privado, custeado pelo orçamento, para
parlamentares deveria ser revogado também. Aprovar leis e normas
proibindo o uso do orçamento público para pagamentos de seguros
privados. Talvez estender esta proibição para estatais e outras
organizações públicas.
Quanto às novas fontes seria interessante lutar para que fossem
provenientes de formas progressivas de arrecadação de impostos. Formas
centradas na renda e não no consumo de mercadorias, em produtos
industriais e de serviços.
Em resumo, a sociedade precisa ser convencida de que vale a pena investir 8% do PIB no SUS.
III – Ampla e radical reforma do modelo de gestão e de organização do SUS:
Produziu-se um descrédito sobre a gestão pública. Segundo esta versão
conservadora os sistemas públicos seriam ineficientes, improdutivos e
ineficazes. Essa argumentação é ideológica, baseada em valores
originários do credo liberal, e busca veracidade ao apontar faltas e
falhas do SUS, as quais, supostamente, seriam inerentes a qualquer
organização pública. Ocultam que boa parcela destes problemas de
funcionamento decorre do financiamento insuficiente, da péssima política
e gestão de pessoal, da debilidade do planejamento e de um padrão de
gestão do Estado brasileiro comprometido pela patrimonialismo e pelo
clientelismo.
O movimento sanitário precisa assumir abertamente a defesa do SUS
como espaço público, e realizar esta defesa com base em valores – o
direito a saúde, busca da equidade e da solidariedade -, mas também em
evidências concretas que atestem a efetividade do sistema público
universal. Opor-se à privatização da gestão e de serviços públicos
apontando as deficiências e o alto custo da rede privatizada e regida
pela lógica de mercado. O SUS é mais eficiente e mais efetivo do que a
Saúde Suplementar, do que outros sistemas ordenados pela competição do
mercado. O setor privado brasileiro, em 2014, para atender 25% da
população dispendeu 54% do gasto total em saúde no país. O SUS para
atender aos 75% que não possuem planos ou seguros privados, com uma
oferta de serviços bem mais ampla – medicamentos gratuitos, insulina,
vacinas, cuidado multiprofissional e não somente médico, etc), utilizou
apenas 46% do gasto total em saúde. Realizar cobertura universal, ou
mesmo amplia-la, com planos privados subsidiados pelo orçamento público é
inviável economicamente. Somente para incluir mais 25% da população no
setor privado seria necessário todo o volume de recursos atualmente
utilizado no SUS. Ou seja, esta possibilidade não é aconselhável tanto
porque reduziria a oferta a uma parcela pequena da população, e isto a
algo custo, várias vezes superior ao do SUS, mas também pelo
comprometimento da qualidade e efetividade. O maior custo do setor
privado resulta, em grande medida, da medicalização e efeitos
iatrogênicos endêmicos existentes em todos os “sistemas” organizados com
base na racionalidade do mercado.
Devemos comparar a atenção ao diabético, às pessoas com problemas de
saúde mental, com câncer, no setor privado e no SUS. Comparar gastos e,
principalmente, os resultados para a saúde da população. Diversos
estudos recentes têm comparado custos e resultados do NHS do Reino Unido
com o sistema dos EUA, apontando ampla vantagem para a política de
saúde da Europa. As grandes inovações organizacionais e em gestão na
saúde vem sendo desenvolvidas e experimentadas nos sistemas públicos de
saúde. Foi na área pública que se inventou e experimentou a Atenção
Primária, o acesso racional e regulado aos especialistas, exames
diagnóstico, fármacos se serviços de alta complexidade. Foram os
sistemas públicos que lograram integrar clínica e saúde pública,
assistência e promoção à saúde. São nos sistemas públicos onde se vem
desenvolvendo o cuidado interprofissional, o trabalho em equipes, o
apoio matricial e valorização do vínculo e responsabilidade com os
usuários.
As mudanças do modelo de gestão deverão objetivar superar o
emperramento, burocratização e patrimonialismo, bem como resolver a
grande fragmentação existentes no SUS, dificultando o planejamento e
governo adequado dos serviços de saúde. A fragmentação do SUS se
manifesta em três dimensões. A primeira é a existência simultânea de
diferentes políticas, programas e prioridades entre governos federal,
estaduais e municipais. A gestão concreta da rede do SUS é dividida em
pedaços, um comandado pelos Estados – média e alta complexidade,
hospitais, ambulatórios, urgência e o grosso da Vigilância – e outro
pelos municípios – em geral, atenção básica, urgência das Unidades de
Pronto Atendimento e algo de Vigilância. Em todas as regiões de saúde do
país há pelo menos duas redes que pouco se integram e, muitas vezes,
funcionam de maneira competitiva pelas divergências e disputas
políticas.
O Ministério da Saúde, por sua vez, controla grande parte do
financiamento e o utiliza mediante a estratégia do planejamento por
indução financeira, os Estados e Municípios somente receberão grande
parte dos recursos se adotarem os modelos de atenção normatizados pelo
governo federal. O Ministério da Saúde atua diretamente na Vigilância em
Saúde, fazendo isto de maneira fragmentada, parte pela ANVISA e outro
pela Secretaria de Vigilância em Saúde. A gestão colegiada bipartite –
nos estados e nas Regiões de Saúde – e a tripartite nacional lutam para
integrar esta Torre de Babel, constituindo-se em uma iniciativa criativa
e inovadora, necessária, mas não suficiente para assegurar governança
integrada do SUS.
A segunda dimensão da fragmentação do SUS se refere a grande
dependência do sistema privado, particularmente séria na área
hospitalar, o que gerou um imenso e antiquado sistema de compra de
serviços mediante contratos e convênios. Até hoje não se logrou regular e
articular ao SUS essa imensa rede de hospitais privados e
filantrópicos. Observe-se que o mesmo tipo de relação vem se dando com
Hospitais Universitários, mesmo quando sejam públicos, de Universidades
Federais e Estaduais. Esta fragmentação se agravou ainda mais depois da
aprovação da Lei das Organizações Sociais, que vem produzindo
terceirização da gestão e de prestação de cuidado de pedaços da rede
pública. Os contratos de gestão não têm dado conta da governança e da
integração destas partes ao sistema público.
Um terceiro plano de desintegração e de fragmentação se refere a
desarticulação entre hospitais, atenção básica, urgência, Vigilância,
etc. Isto vem ocorrendo pela maneira com o que o SUS vem sendo
implementado e gerido, não assentado em redes regionais com
governabilidade sobre todas as modalidades de serviços, mas, por meio de
programas verticais ou de redes temáticas.
Em consequência, as redes do SUS são paralelas e com baixa
articulação horizontal. Vem se constituindo a rede da estratégia de
saúde da família, a rede hospitalar, do DST/AIDS, Saúde Mental, etc.
Apesar da denominação de Sistema Único, o SUS está longe de funcionar de
maneira integrada e articulada. Esta característica tem impedido a
constituição de política e de ações unificadas em relação a várias
iniciativas fundamentais para a consolidação do sistema, como a
construção de um Sistema de Informação Único e a definição de uma
política de pessoal unificada.
Precisamos realizar uma “reforma da reforma” objetivando a criação de
um modelo de gestão que supere este grau nefasto de fragmentação e que
assegure a progressiva integração do SUS em todos os três planos
apresentados. Caminhar para uma situação em que se possa responder a uma
série de questões com uma resposta única:
– De quem é este hospital? – Do SUS.
– Quem é responsável pelo combate a esta epidemia? – O SUS.
– Estas equipes trabalham para o município, para o estado ou para o Ministério? – Não, trabalham para o SUS.
– Este serviço está sob gestão de quem, do estado, do município, de uma OS, ou…? – Não, a gestão deste serviço e de toda a rede é de responsabilidade do SUS, do SUS Brasil, o nosso SUS.
Ousemos pensar caminhos, passos, possíveis e necessário para este
processo progressivo de unificação e de integração da gestão e do
funcionamento do SUS.
Uma possibilidade seria a constituição de um organismo tripartite –
de todos os municípios, de todos os estados e da União – denominado de
SUS Brasil. Pensei em uma autarquia interfederativa, com estatuto
especial, que incorpore a tradição do SUS, tudo aquilo previsto na
Constituição e nas Leis Orgânicas, mas, que se acrescentem novas
diretivas reveladas pela experiência dos vinte e cinco anos de
funcionamento do SUS. Uso o apelido de “SUS Brasil” para este organismo
unificado. O SUS Brasil teria como célula as regiões de saúde,
articuladas e integradas pelos municípios, Secretarias dos Estados e
pelo Ministério da Saúde. O SUS Brasil deveria ser uma organização com
gestão compartilhada e participativa, com instâncias de deliberação
previstas, já existentes, Conferências e Conselhos, acrescentando-se
ainda a novidade das Regiões de Saúde, que deveriam ser comandadas não
somente por um Colegiado Regional composto pelos municípios e pelo
estado respectivo, mas também por Conselhos Regionais de Saúde, com a
mesma regulamentação dos demais conselhos de saúde. Cada região deveria
ter um Secretário Regional de Saúde, indicado pelos municípios em
consenso com o estado.
Será necessário que uma parte importante do orçamento unificado do
SUS Brasil seja planejado e executado nas regiões de saúde, mediante
identificação das carências e necessidades singulares de cada
território. É óbvio que o planejamento nacional, realizado de maneira
tripartite, precisará definir prioridades de aplicação de recursos em
âmbito nacional e estadual, reservando, com critérios de equidade, parte
do financiamento para planejamento descentralizado. Não se trata de
federalização do SUS. Ao contrário, trata-se de criar uma rede integrada
de serviços e com comando único em cada região. O comando seria
tripartite e com controle social, sempre.
Para atenuar a influência política partidária no SUS Brasil seria
fundamental limitar o âmbito e a extensão dos cargos de livre
provimento, ou de confiança, no SUS. Os servidores da saúde seriam
contratados mediante concurso público e ingressariam em carreiras do SUS
Brasil. Além disto, seria fundamental se definir regras republicanas
para provimento de cargos de chefia de serviços e de programas de saúde.
Uma alternativa é a realização de concursos internos entre servidores
do SUS Brasil para preenchimento destas funções, com bancas
especializadas conforme tema e mandado definido. O livre provimento
ficaria restrito aos cargos de secretário, ministro e assessoria direta.
A política e gestão de pessoal poderia se constituir em um primeiro
exercício de unificação do SUS. Poder-se-ia criar carreiras para o SUS
Brasil, com profissionais sob gestão das regiões de saúde, dos
municípios, estados e do Ministério, ainda quando todos fossem da mesma
carreira do SUS Brasil. Constituir-se-ia um Fundo Tripartite de Recurso,
mediante acordo prévio, em que a União, os estados e os municípios,
todos se responsabilizariam pela política e pela gestão de pessoal. Os
concursos poderiam ter âmbito estadual, com possibilidade de mobilidade
dentro da rede do SUS e possibilidade de progressão funcional com base
em mérito e desenvolvimento profissional.
Imagino que o SUS Brasil poderia propor carreiras temáticas
interprofissionais. Carreira para a Atenção Básica, para a Média e Alta
complexidade (hospitais, ambulatórios, CAPS, etc), para a Vigilância em
Saúde, para o Apoio Administrativo e Financeiro, para Urgência. Os
direitos de cada profissão seriam considerados matricialmente em todas
estas carreiras temáticas. Os atuais servidores públicos, de todas os
entes da federação, poderiam escolher migrar para estas novas carreiras
ou permanecerem com seus vínculos originais como carreiras em extinção,
todo ingresso novo seria por concursos para alguma destas áreas
temáticas.
A constituição do SUS Brasil dependerá de estudo e de investigação
para aperfeiçoamento dos procedimentos e normas tradicionais da gestão
pública. Desde o fim da ditadura pouco se investiu na modernização,
democratização e humanização da gestão pública. Com a justificativa de
se combater a corrupção se instituíram uma série de normas e de regras
que dificultam ao extremo a gestão da rede de saúde. O desafio seria
como assegurar integridade, transparência e, ao mesmo tempo,
instituírem-se mecanismos centrados no cumprimento do objetivo primário
da saúde e dando conta da complexidade em se lidar com pessoal, com
equipamentos, insumos e com os próprios serviços de saúde. A resposta
conservadora para a resolução deste paradoxo tem sido a ladainha da
“privatização”. O SUS Brasil não deverá terceirizar a gestão e a
prestação de cuidados em saúde, ou seja, todas as Fundações Privadas e
Organizações Sociais deverão ser progressivamente extintas e
incorporadas à rede pública do SUS Brasil.
IV – Ampliação da cobertura e da qualidade da atenção no SUS
É fundamental dar visibilidade também aos problemas de funcionamento
do SUS. Advogo a elaboração de um Mapa de Carências do SUS. Um
relatório, versado em linguagem acessível à maioria da sociedade, que
identifique necessidades de saúde negligenciadas e aponte meios para
enfrentá-las. Diagnóstico das filas e das prioridades de intervenções
coletivas e intersetoriais, buscando articulá-las ao uso do orçamento
público do SUS Brasil – composto por recursos federais, dos estados e
municípios -, bem como à definição de novas fontes. Vale a pena destacar
a prioridade da luta por garantir acesso com qualidade à Atenção Básica
– Estratégia de Saúde da Família – para 90% de nossa população. O
avanço da atenção básica não somente viabilizará a universalidade, como
imprimirá maior racionalidade no uso de medicamentos e serviços
especializados.
Entre os problemas coletivos do povo vale apontar o tema da violência
em seus múltiplos semblantes, bem com a urgência em se comporem estratégias para além da saúde para enfrentá-la. O tema das drogas e do
crime organizado, do machismo, do preconceito contra a loucura e as
deficiências, do racismo, da precariedade do transporte público e da
iniquidade são produtores e produtos da violência. Outra prioridade é o
tema do Ambiente e do Clima, crise provocada pelo uso predatório e
privado dos recursos naturais e do trabalho humano. Abrir com
generosidade discussões sobre prioridades em saúde, bem como sobre os
modos de enfrentá-las.
*Gastão Wagner de Sousa Campos é professor titular da Universidade Estadual de Campinas e presidente da Abrasco.Publicado originalmente na revista Ensaios e Diálogos em Saúde Coletiva – nº3 – março de 2017 – clique e acesse
