Quarta, 23 de outubro de 2013
Do TJDF
A Juíza de Direito do 6º Juizado Especial Cível de
Brasília condenou o Bradesco Saúde ao pagamento da quantia de R$
3.800,00, referente ao ressarcimento do custo do exame de “cápsula
endoscópica”, devido a negativa do plano em cobrir o procedimento.
A autora é segurada do plano de saúde Bradesco Saúde. O seguro
contratado possui cobertura total que inclui: assistência médica,
hospitalar, ambulatorial, serviços auxiliares de diagnósticos e terapia,
acomodação diferenciada, hospitais de categoria diferenciada, consultas
e exames, dentre outros. Em 27/06/13, após várias consultas com intuito
de obter diagnóstico de sua doença gastrointestinal, seu médico
solicitou o exame de “cápsula endoscópica”, fundamental para o preciso
diagnóstico. A autora se dirigiu a uma clínica e solicitou que o exame
fosse realizado, informando que era segurada pela Bradesco Saúde, mas
para sua surpresa foi informada de que o plano não cobria aquele tipo de
exame. Como não podia ficar sem realizar o exame, a autora foi obrigada
a realizá-lo às suas custas, o que lhe gerou um ônus de R$ 3.800,00.
Por outro lado, o Bradesco alegou que não realiza cobertura deste exame,
pois não consta da tabela de exames do plano. Argumentou que o contrato
contém cláusula excludente e que a cobertura desse exame não consta
das normas da Agência Nacional de Saúde.
A juíza decidiu que “a Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e
seguros privados de assistência à saúde, ao instituir o plano-referência
de assistência à saúde, determina que sejam cobertos os exames
reputados necessários a diagnóstico, conforme regra do art. 12, I, "b",
que guarda consonância no contrato entabulado. Assim, a eleição do exame
adequado ao diagnóstico, é do médico e não do plano de saúde, sendo
claramente abusiva, a teor do art. 39 da Lei n. 8.078/90, a
injustificada prática da empresa apelante. Com efeito, a negativa de
autorização não guarda amparo na lei ou no contrato havido entre as
partes. Comprovado que a autora pagou o valor de R$ 3.800,00 pela
realização do exame, conforme comprova a nota fiscal, é devido o
ressarcimento”.
O Bradesco deverá promover o pagamento do valor da condenação no
prazo máximo de 15 dias, contados do trânsito em julgado, sob pena de
penhora e multa de 10% sobre o valor.
